摘要：本文是一例女高中生失眠症的咨询案例，文章对求助者心理问题的形成原因与发展过程进行了解释和分析，并运用合理情绪疗法、催眠疗法、家庭治疗等对她进行心理辅导。最后结合该案例总结了作者的应用体会。
 
一、来访者基本情况
小夕（化名），女，17岁，汉族，某省重点中学高三学生，身体健康，发育良好，足月顺产，无家族精神病史及遗传病史。平时学习勤奋，上进心强，对自我要求较高，性格内向，与同学不大交往。中考前夜，睡眠不大理想，中考发挥不好，离重点中学录取分数差了一分，家里拿出了3万元集资费让她进入了省重点中学。父母经商，家中共两姐妹，小时姐姐让父母带到外地经商，自己跟随外婆长大，读小学时，父母回家乡经商，两姐妹都跟随父母学习、生活。现姐姐已考上某一重点大学，今年大二了，两姐妹关系较好。

二、表现出的主要问题
小夕平时学习勤奋，小学、初中学习成绩优秀，上进心强，对自我要求较高，性格内向，小学时逆反心理强，老跟父母吵架，初中时班主任对她非常好，有什么心事都会对班主任讲，初中升学考时，发挥不理想，没有考出应有的水平，致使要三万元的集资费才能进重点中学，这对她影响很大，使她对父母有内疚感。升入高中的那个暑假军训时，由于大家都刚认识，睡觉前在寝室里聊天聊得很迟，但由于军训较累，睡得还好。以后几天晚上睡前的聊天，吵得她睡不好觉；后来，高一正式上课后，感到在寝室过集体生活明显不适应，10点钟熄灯时，看到大家一躺下就睡，自己越来越睡不着，高一下学期干脆搬出学校，住到学校附近一亲戚家里。但还是不行，晚上睡不着，第二天上课时想睡，没精神，影响了学习的质量，心里非常焦急，越焦急越睡不好，回家睡稍好点，周一最严重，前面半周要比后面半周情况差。家人建议她看学校心理老师，但不愿去，说自己有病，要求家长买药给她吃，曾吃过安眠药。高二下学期放暑假时，由于高三假期中要上课，情况加重，自己觉得再不治疗就要发疯了，于是我的朋友，她的亲戚把她带到我这里给她进行心理辅导。

自诉“本来也很困，也想睡觉，可躺在床上就是睡不着，翻来覆去的想一些乱七八糟的事，心静不下来，睡眠时间明显减少。”“即使醒后也不能使人精神振作或恢复精力，仍感觉很疲劳。”“觉得也不是怕考试，也没想什么东西，但躺在那就是睡不着，痛苦死了。”

心理测验结果：
1、EPQ测验结果，结果有效：P：47.38；E：42；N：69.16；抑郁质，内向不稳定。
2、中小学生心理健康状况问卷调查得分：总分50，学习焦虑9分，敏感倾向7分。其余项目都小于6分，属正常范围。
3、焦虑自评量表自测结果：SAS标准分52分，临界值50，轻度焦虑。
4、抑郁自评量表自测结果：SDS标准分59分，临界值53，轻度抑郁。

三、生理心理社会因素分析
生理因素：求助者为女性，17岁，已来月经，正处于青春发育阶段，由于认识水平低，所以形成的心理问题容易泛化而转变成心理障碍。
社会因素：1、由于求助者考入的是当地一重点高中，大家都是佼佼者，学校对学生的学习抓的又很紧，学习竞争激烈；加上自己来自农村，有一种自卑感。2、负性生活事件影响，中考发挥不理想对她造成很大的影响，刚好中考前夜又睡不好，虽然睡不好不是她发挥不好的直接原因，但却在她的脑里形成了紧密的联系，高中学习一紧张，泛化后影响了她的睡眠。3、缺乏必要的社会支持系统，父母做生意无暇与她沟通，又没有知心朋友倾诉，导致她的问题越来越严重。4、缺乏必要的解决问题的策略与技巧，碰到睡眠不理想的事件以后不知道怎么去解决。5、初中班主任对她太好，进入高中以后，班主任没有特别照顾她，这种反差，使她有一种失落感。
心理因素：1、求助者不合理的认知：从小没在父母身边长大，缺乏父母的关爱对她影响很大，致使她有一种不安全感，好象遭到父母遗弃一样，再加上邻居经常对她说不带她出去是父母偏爱姐姐，不疼爱她，这些给她刺激深刻，并不断强化，影响了她的认知能力，形成不合理的认知。2、持久的负性情绪记忆，初中时，深得老师器重，但中考却发挥不好，给了她一定的精神压力，虽然父母说不在乎这三万元钱，但她却从父母的一些动作与无意识的语言中感受到无形的压力，就怕高考再发挥不好，影响了她的正常睡眠。3、求助者性格内向、敏感，心理脆弱，凡是往坏处想，对自己要求高，做事追求完美，这种个性也是她的心理问题形成的一个重要原因。

四、分析、评估与诊断
   综合分析所获得的临床资料：1、根据郭念锋的区分正常与异常心理三原则，该求助者主客观世界统一，心理活动协调一致，人格相对稳定。自知力完整，对自己的症状深感痛苦，求治心切，主动咨询，态度配合，没有表现出幻觉、妄想等精神病的症状，首先排除了精神病的可能性。2、由于该求助者表现出的问题持续时间较长（1年以上）；精神痛苦程度严重，自己无法自行摆脱；已对其社会功能造成一定的影响，学习效率下降。根据心理测验结果和躯体疾病历史、精神病家族历史可以排除脑器质性精神障碍，根据许又新教授的神经症诊断标准，该求助者的心理与行为异常表现在严重程度、有无泛化及病程上的得分大于6分，可以诊断为神经症。3、对照症状学标准，该求助者的主要症状为失眠，持续一年以上晚上难以入睡，对睡眠的质和量表示不满意，醒后有不适感、白天困倦觉得疲乏，感到忧虑和焦虑，心理上恶性循环，使本症持续存在。焦虑又并非器质性疾病引起。故可以诊断为失眠症。
失眠往往引起当事人白天不同程度地感到没有得到充分休息和恢复精力，因而躯体困乏，精神萎靡，注意力减退，思考困难，反应迟钝。该生还过于夸大失眠的自我症状体验及不良后果，伴有较强烈的担忧、焦虑及无助等情绪，且有影响睡眠的不良行为习惯。由于失眠带来的上述不适以及对失眠的担心常常引起情绪沮丧，焦虑不安。使得“失眠→担心→焦虑→失眠”的连锁反应不断循环，反复强化迁延。

五、咨询方案
   1、咨询目标：根据以上的评估与诊断，同求助者本人协商，确定如下咨询目标：
具体目标与近期目标：对学习和考试有正确认识；调节情绪，减轻焦虑；减轻求助者的睡眠障碍；
最终目标与长期目标：在近期目标的基础上，完善求助者的个性，增强其社会适应能力，习得解决问题的技巧，促进自身全面发展。
2．主要咨询方法与适用原理：该求助者是以中考睡不好，刚好成绩考的不理想为导火线而引起的睡眠障碍，以认知偏差（把考试看得太重、以为父母不疼爱自己）为基础，由诸多社会因素直接引发的心理生理障碍。主要是由于心理负担太重造成的。失眠引起求助者忧虑或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。从与该生交谈过程中，还了解到该生过于夸大失眠的自我症状体验及不良后果，伴有较强烈的担忧、焦虑及无助等情绪，且性格上敏感、高警觉、对健康要求过高、对自我过于关注，具有其睡眠障碍持续时间较长的特点，拟结合支持性心理治疗、合理情绪疗法、催眠疗法、家庭疗法等多种方法和手段开展辅导。
3．双方责任、权利和义务
   咨询过程中，求助者的责任、权利和义务：责任：（1）向咨询师提供与心理问题有关的真实材料；（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；（3）完成双方商定的作业。 权利：（1）求助者可以根据个人意愿选择咨询师；（2）对咨询进程不满意可要求更换合适的咨询师；（3）对咨询方案的知情权、协商权和选择权。义务：（1）遵守咨询机构的有关规定；（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；（3）求助者应尊重咨询师，按照预约时间不失约、不迟到，如有特殊情况提前通知咨询师。
咨询过程中，咨询师的责任、权利和义务：责任：（1）热爱本职工作，坚定为社会做奉献的信念，刻苦钻研专业知识，增强技能，提高自身素质，遵守职业道德，遵守国家法律法规，与求助者建立平等友好的咨询关系；（2）帮助求助者解决心理问题；（3）心理咨询师始终严格遵守保密原则，并说明保密例外。权利：（1）当心理咨询师认为自己不适合对某个求助者进行咨询时，应向求助者作出明确的说明，并且应本着对求助者负责的态度将其介绍给另一位合适的心理咨询师或医师；（2）有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。义务：（1）心理咨询师在咨询关系建立之前，必须让求助者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及求助者自身的权利和义务；（2）心理咨询师在对求助者进行工作时，应与求助者对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时（如采用某些疗法）应与求助者达成书面协议；（3）遵守咨询机构的有关规定；（4）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；（5）咨询师应尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
4．咨询时间与收费
咨询时间：每周1次，每次1小时 ；咨询收费：不收费；心理测验收费：不收费。

六、咨询过程：
咨询阶段大致分为：1．诊断评估与咨询关系建立阶段；2．心理帮助阶段；3．结束与巩固阶段。
    具体咨询过程：
第一阶段（共2次）
目标：建立良好的咨访关系，利用积极的暗示效应给予学生心理支持；方法：会谈、心理测验。
过程：1）介绍咨询中的有关事项与规则；2）做好学生心理健康状况调查问卷和EPQ、SAS、SDS自评量表；3）询问基本情况，让病人尽情倾诉，了解求助者的成长过程，尤其是重大事件；与求助者交谈，收集临床资料，探寻她的心理矛盾及改变意愿；4）确定咨询目标，引导求助者将锁定失眠上的目光转向探索自我；5）反馈测验结果，并作出初步问题分析，让求助者理解“为什么会这样”；讲解心理治疗特点，强调主动合作的重要性，要求求助者对咨询师的解释认真思考和体会。
咨询过程中给予学生心理支持是十分必要的。当学生走进咨询室时，我一面倾听，一面给予同感的反应。鼓励学生将无助、焦虑和痛苦的心情宣泄出来，以释放积郁在内心的不良情绪。同时，适当运用“暗示”效应给予学生心理支持。在咨询过程中，运用柔和的声音、关切的眼神，鼓励性的话语，形成尊重、接纳、关怀的良好氛围，使得学生的身体和情绪放松下来，与学生建立起了良好的咨访关系，为后来的咨询打好基础，当学生问及能否治好时，给予非常肯定的回答，给予学生治疗的信心。
第二阶段（共5次）
目标：使用合理情绪疗法、催眠疗法和家庭疗法等，运用认知重建技术改变学生对睡眠的不合理认知，帮助学生建立有利于其睡眠的良好行为方式。
方法：合理情绪疗法、催眠疗法、家庭治疗等
合理情绪疗法：该生对睡眠有较高期望，她过分关注自己的睡眠状态，她认为自己睡眠时间严重不足，会导致身体较严重受损，并且会极大影响自己的学习。她有两个层次的担忧，一是担心睡眠会影响身体及学习；更主要的是，她担心高考期间会睡不好觉从而影响正常发挥，对未来不确定因素的担忧造成了其沉重的心理负担。通过分析和质辩，使其认识自己对睡眠的不合理信念和态度，改变不合理认知，重建新的适应性认知，是辅导取得成功的重要一步。例如，1、针对她不切实的睡眠期望（每天晚上我必须睡8小时以上），我给她讲心理学家的调查发现：⑴人口中有21%至32%的人报告他们有失眠；⑵长睡者（多于8小时）、短睡者（少于7小时）与中睡者（7-8小时）各占三分之一；⑶1972年调查发现，短睡者效率高，精力充沛，积极进取；长睡者较多精神苦恼，信心和干劲较差。2、针对她认为造成失眠的原因完全是由于体内某些化学物质不平衡的错误看法，我让她明确，她的失眠不是“有病”，不能靠吃药来治疗，她的失眠就是心理原因造成的，然后把《大众心理学》上的一篇文章《专家教你治疗失眠》复印给她，让她回去看，使她明确她的睡不着是心理因素造成的。3、针对她过份夸张失眠的后果，由于失眠我什么事情都做不了，失眠会给自己的身体健康带来器质性损害。我给她讲她的学习成绩，两年的失眠并没有使她的成绩退步，而且在班中位居前列，可见失眠并没给她带来什么害处。
合理情绪疗法是对特定的不合理的睡眠认知的矫正，挑战它们的有效性，通过认知重构技术，重新形成他们的更具适应性的态度。不合理信念和态度是导致经常性失眠、情绪痛苦、对睡眠恐惧的重要中间环节。学生把失眠的后果看得越严重，她可能就越关注、越焦虑，反之，如果她对失眠的症状评估及后果有较合理的认知，焦虑情绪可适当得到缓解。其实破坏睡眠的正是对睡眠的担忧而不是其他原因。

催眠疗法：
首先进行放松治疗，教会她腹式呼吸：高唤醒水平无论是在白天和夜晚（生理的、认知的）都对睡眠形成干扰。渐近放松这一类方法，主要是为了减轻来访者的心身紊乱（如情绪焦虑导致的肌肉紧张）症状，降低来访者的心理或心理生理唤醒水平。该生就比较紧张，自诉那次“桑美”台风来时，非常紧张，睡得很差，可见放松可以提高睡眠质量。所以每次来辅导时，我都对其进行放松。先教她呼吸放松：平常人的呼吸是胸式呼吸，这儿用的是腹式呼吸，要求她以舒服的方式坐好，双脚踏平，身体坐正，双目微闭，排除杂念，注意力放在腹部，用鼻慢慢吸气，吸气时腹部鼓起，气吸足后稍为摒一会，然后用嘴把气慢慢吐出来，吐气时腹部瘪下去，这种呼吸可以使气吸得足、吸得深。再是肌肉放松，从头部开始放松，再面部、躯干、臀部、双脚、双手、背部等依次放松。在我这里放松以后，我给了她几首放松的音乐，让她在家自己睡觉前在床上放松，从而快速进入睡眠状态。

其次进行催眠治疗：我已师从马维祥的弟子胡保伟医生学会催眠，获得初级催眠师资格。于是对该生进行了三次催眠治疗。要求她坐在椅子上，两手自然放在膝上，背部不靠椅背上，并以全身舒适为宜。我用的是“凝视法”进行催眠：让她先用腹式呼吸，排除杂念，集中精神。然后令她微闭双跟静息数分钟，嘱慢慢地呼吸，观察呼吸、脉搏及眼球活动情况。当呼吸平稳、脉搏节律缓慢有力，眼睑不眨动，眼球也很少转动后开始施术。告之，深深地呼吸，放松胸部肌肉，不要屏住气，腹部也放松。现在试着呼吸三次。当她的注意力完全集中后就能按照指令去执行，这时我用“凝视球”放在她眼前30-50厘米处，嘱睁开双眼凝视这一点，切勿它视。当她集中精力注视时逐渐由远而近，由高而低移动视物，同时暗示：“你眼皮会感到沉重，视力模糊；疲劳不想睁眼了，全身肌肉也已疲劳无力了，你非常沉静轻松，眼皮就要闭上了……睡吧!……睡吧!”当她闭上双眼后就立即暗示，“你已入睡了，眼皮再也睁不开了，全身也无力了，现在你的心绪应该很舒畅了，并且将会逐渐地坠入深深的催眠状态中，不久即可进入甜美的梦乡，这将是个无法形容的安乐境界……从今夜起，你将可以从睡不着的苦闷中解放出来，会有睡不着也不在乎的心理。所以你将会毫无顾忌且很快地进入梦乡，并且在不知不觉中被诱导到快乐的梦境。到次日就能以非常舒爽的心情去迎接一天的开始，你不妨深深地打个大哈欠，或者想些开心的事大笑一番，如此就能保持快乐的心情！”接着明确催眠后暗示：“通过今天的催眠，醒来后你会感到轻松愉快，豁然开朗，精力充沛；你的睡眠也会非常地好，睡地非常舒服，非常舒心。”然后再用醒复的暗示信号叫醒她，“请注意，我将叫醒你，我数到3时，你会突然醒来。我数了，1—，2—，3，好，醒来了。”

    最后教会她自我催眠：晚上睡觉前微微活动四肢，舒展腰背肌肉，松解衣扣，使胸腹感到宽松。微微沉静片刻，慢慢地深呼吸3次，微闭双眼再聆听呼吸时发出的微弱声，待完全沉静后依次从头部肌肉到下肢肌肉逐一放松，当体验到这种轻松感后就根据拟定的目的或意念来暗示。这时可慢慢地平举双臂，双眼尽量平视，当手臂感到酸软无力时就自然放平，眼皮沉重时就随其自然闭合，再暗示自己：“无力了，已进入催眠状态，睡吧！……睡吧！……睡得非常舒服，第二天6点30分准时起床，清醒后我会感到心旷神怡，有一种豁然开朗的体验，脑子清彻如镜。上课非常有精神。”催眠后暗示非常重要，一定要让她记住并设定第二天起床地时间。
家庭治疗：由于该生的特殊情况，我考虑到她的失眠还是由于儿时的经历引起的，是她的不安全感的一种反映，潜意识中怕再次遭到父母的“遗弃”，由于初中是在家睡的，所以感到安全，现在离开家一个人睡，潜意识中的“遗弃”感被激活，所以睡不着。那么怎样让她感受到父母的关爱，父母的支持呢？怎样让她感受到她是安全的，有困难父母会帮助她一起面对呢？于是请家长和学生一起过来共同咨询，让父母敞开心扉向她倾诉，母亲陪她睡觉时主动与之交流，后来她说，那天全身轻松，感觉非常的好，虽然没有一躺下就睡，但睡的很好。母亲也反映，第二天6点多时睡得沉沉的，她都不忍心叫醒她。

第三阶段（共1次）
目标：回顾总结，巩固咨询效果和结束咨询。
方法：会谈
过程：1）综合所有资料，结合咨询目标和实施方案，与求助者做一次全面的总结，制定行为改变计划；2）指出继续努力方向，建议继续保持咨询关系，三个月后联系汇报。

七、效果分析与体会
效果分析：求助者：“有时睡得好，有时也会因为担心而睡得不是很好。但是睡得好的成功体验给了我很大的信心。不像以前，老是睡不好，心里担心得不得了。”“我对自己有信心了。”“感到不是自己孤单面对困难，有父母支持很安全。”
父母：失眠症状消失，心情不再总是焦虑，不再抱怨，不再要母亲买药，能平静和顺利地度过每次的月考。第一次月考后主动告诉父母考了第13名，“十一”放假以后进行了第二次月考，我在写作时正是她考试的时间，听说感觉较好。

咨询师的评估：经过八次咨询，历经两个多月的时间，基本达到近期目标，学生的失眠症状减轻，能安然入睡；并且由于了解了有关心理学知识，掌握了有关心理自我调节的方法，心情较以前放松和愉悦。在辅导过程中，睡眠情况虽时有反复，但总体趋势是向好的方向发展。学生有了成功体验后，能进入良性循环，从而打破了“失眠→担心→焦虑→失眠”的恶性循环。

体会：在心理咨询的过程中，感受最深的是作为辅导老师一定要学会倾听，学会积极的倾听。积极的倾听是一个主动的过程，是一个耳、脑并用的过程，需要全身心投入，专注地听、认真地分析、思考。真正听出对方所讲的事实，所体验的情感，所持有的态度。它并不是指仅仅坐在那里，听来访学生讲，还要你帮助来访学生扩充和丰富他们的故事。需要你能听出学生的想法、情感和行为中发生的微妙的变化。比如，当小夕第一次来问我为什么每周一从家到学校时会特别严重？我当时也没细想，就回答她可能是环境的改变引起的。其实，综观整个咨询过程，结合后来掌握到的资料，其实她是缺乏一种安全感，所以在家好，到学校一个人住时，就严重起来。如果没有后来的倾听，没有抓住问题的关键，治疗的效果就可想而知了。其次，咨询关系对辅导起到非常重要的作用。开始小夕由于不信任辅导老师，就任其失眠严重起来，跟我见面以后，由于我的尊重、理解、真诚以及对她的积极关注，她就非常相信我，以后的时间都是她自己跟我约好，自己过来的，同时因为我的自我开放、自我暴露，取得她的信任，最终通过自己的努力，发挥自己的潜能治好失眠症。第三，社会支持系统对治疗也是非常重要的。特别是家庭的作用，力量不可低估。本案例中我找到问题关键以后，联系了她的班主任，使她体会到班主任对她的关心，以及针对她的不安全感、无助感，跟她的父母进行了沟通，希望她母亲一周能过来两、三天陪她睡觉，让她体会到父母的关爱，最主要的让她们母女打开心扉，使她心情放松，从而抵抗了失眠。这就是家庭的作用，是支持系统的作用，本案例中的求助者，由于疏通了家庭成员间的关系，进行了正常的沟通，放松了心情，从而缓解了失眠。第四，催眠疗法对失眠症的治疗确实有较好地疗效。事隔将近一个学期了，该生现在情况基本保持稳定，睡眠基本正常，睡眠已不再成为她的负担，现在她一心一意搞好学习，学习成绩稳定在班级前五名。

在治疗失眠症的过程中，催眠师一定要注意，
其一，没有必要将受术者导入很深的催眠状态，只要进入浅度催眠状态就可以了。
其二，直接地诱导受术者进入催眠状态的暗示往往效果不一定好，而帮助其全身心及心理上的松弛则显得特别重要。如果受术者的全身心能处于松弛状态，他们自然就可以安然入睡了。

最后，我觉得虽然患失眠症有它的共同特点，应激性生活事件的发生和负面影响是其发生的诱因，都伴有持续的较大的精神压力，有强烈的担忧意识，具有一定的性格基础，如敏感、对健康要求过高、对自我过于关注等。但每个个案都有她的特殊性，而且问题的关键往往在特殊性方面。心理辅导老师一定要学会整理资料，学会观察，找出关键问题所在，这样才能真正帮助学生治愈心理障碍。本案例中该生与父母没有得到充分沟通，致使该生心理存在障碍，一种强烈的不安全感累积下来加深了她的失眠。本案例就是抓住了这一关键，让母亲主动找她交流，让她们母女充分进行沟通，最终解开了她心中的心结，缓解了失眠。当然任何一个案例地成功不是某一单一方法取得的，都是多方努力的结果。本案例也不例外，是各种综合因素相结合才能达到这样理想的效果的。